Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

Imprimer et compléter sur papier

Renseignement sur le patient

Homme

Femme

Autre

Nom du (de la) patient(e)*

Prénom du (de la) patient(e)*

Courriel du (de la) patient(e)*

Adresse

Adresse*

Ville*

Code postal*

Tél. domicile

Tél. cell

Tél. travail

Poste

Date de naissance

Année*

Mois*

Jour*

Numéro d’assurance maladie

Expiration

Si vous avez moins de 14 ans, écrivez le nom du parent

OU du tuteur

Informations dentaires

Raison de la visite*

Craignez-vous les traitements dentaires :*

Un peu

Beaucoup

Pas du tout

Dernière visite :*

0 à 6 mois

6 à 12 mois

+ de 12 mois

Traitement(s) reçu(s) :

Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie)*

Oui

Non

Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies)*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tels que

Démonstration d’hygiène buccale*

Oui

Non

Traitement des gencives*

Oui

Non

Traitement d’orthodontie*

Oui

Non

Traitement de canal*

Oui

Non

Obturation(s)*

Oui

Non

Couronne(s) et/ou pont(s)*

Oui

Non

Les amygdales ont-elles été enlevées*

Oui

Non

Les adénoïdes (végétations) ont-elles été enlevées ?*

Oui

Non

Avez-vous une déviation de la cloison nasale*

Oui

Non

Avez-vous de la difficulté à respirer par le nez*

Oui

Non

Avez-vous déjà reçu un coup sur vos dents ?*

Oui

Non

Sucez-vous votre pouce ou un doigt ?*

Oui

Non

Prothèses complètes et/ou partielles*

Oui

Non

Traitement de chirurgie buccale ou extractions*

Oui

Non

Implants dentaires*

Oui

Non

Radiographies dentaires*

Oui

Non

Rongez-vous vos ongles ?*

Oui

Non

Est-ce que vous vous faites agacer à propos de vos dents ?*

Oui

Non

Grincez-vous des dents la nuit ?*

Oui

Non

Avez-vous eu une consultation chez un orthodontiste ? Si oui, lequel ?*

Oui

Non

Informations sur la croissance (pour les enfants de 10 à 14 ans)

Votre enfant est-il en période active de croissance?*

Oui

Non

N/A

Votre enfant semble-t-il avoir atteint sa période de puberté?*

Oui

Non

N/A

Femmes seulement*

Prenez-vous des pilules contraceptives (anovulants) ?*

Oui

Non

Prenez-vous des hormones ? Précisez :*

Oui

Non

Êtes-vous enceinte ?*

Oui

Non

Allaitez-vous ?*

Oui

Non

Antécédents médicaux

Avez-vous un médecin de famille ?*

Oui

Non

Nom du médecin

Téléphone du médecin

Poste

Êtes-vous suivi par un médecin ? Si oui, raison :*

Oui

Non

Nom du médecin

Téléphone du médecin

Poste

Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?*

Oui

Non

Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?*

Oui

Non

Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ? Si oui, lesquels :*

Oui

Non

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ? Si oui, spécifiez*

Oui

Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de :

Troubles cardiaques (infarctus, angine, endocardite, problèmes valvulaires, souffle)*

Oui

Non

Fièvre rhumatismale*

Oui

Non

Douleur à l’articulation de la mâchoire*

Oui

Non

Sécheresse buccale*

Oui

Non

Problèmes sanguins

Hémophilie*

Oui

Non

Saignement prolongés*

Oui

Non

Sang clair*

Oui

Non

Tension artérielle (élevée ou basse). Si oui, spécifiez*

Oui

Non

Anémie*

Oui

Non

Autres, spécifiez*

Oui

Non

Rhumes fréquents ou sinusite*

Oui

Non

Tuberculose ou problèmes pulmonaires*

Oui

Non

Troubles digestifs, préciser*

Oui

Non

Ulcère de l’estomac*

Oui

Non

Problèmes du foie (hépatite : virus A, B, C, etc.)*

Oui

Non

Troubles du rein*

Oui

Non

Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*

Oui

Non

Diabète*

Non

Type 1

Type 2

Troubles thyroïdiens

Oui

Non

Maladie de la peau*

Oui

Non

Problèmes oculaires (yeux)*

Oui

Non

Épilepsie*

Oui

Non

Troubles ou maladies du système nerveux*

Oui

Non

Troubles ou maladies mentales, si oui, précisez-les.*

Oui

Non

Étourdissements, évanouissements*

Oui

Non

Maux d’oreilles*

Oui

Non

Rhume des foins*

Oui

Non

Asthme*

Oui

Non

Arthrite*

Oui

Non

Ostéoporose*

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments pour la densité osseuse ?*

Oui

Non

Douleur chronique*

Oui

Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur) ?*

Oui

Non

Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ?*

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Latex*

Oui

Non

Aliments. Si oui, lesquels :*

Oui

Non

Iodine*

Oui

Non

Aspirine*

Oui

Non

Sulfamides*

Oui

Non

Pénicilline*

Oui

Non

Codéine*

Oui

Non

Autres antibiotiques ou médicaments. Si oui, lesquels :*

Oui

Non

Anesthésie locale*

Oui

Non

Autres, spécifiez*

Oui

Non

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?*

Oui

Non

Autres aspects

Vous réveillez-vous fatigué le matin et/ou vous sentez-vous fatigué au cours de la journée ?*

Oui

Non

Ronflez-vous, ou quelqu’un vous a-t-il déjà dit que vous ronflez ?*

Oui

Non

Souffrez-vous d’apnée du sommeil ?*

Oui

Non

Fumez-vous ? Si oui, combien par jour ?*

Oui

Non

Consommez-vous de l’alcool ?*

Peu ou pas

Modérément

Beaucoup

Consommez-vous des drogues ? Si oui, lesquelles ?*

Oui

Non

Consommez-vous du cannabis ?

Oui

Non

Prenez-vous de la méthadone ?*

Oui

Non

Remarque ou autres conditions médicales à mentionner

Y a-t-il d’autres informations que nous n’avons pas demandées et qui pourraient nous être utiles ? Si oui, expliquez :*

Oui

Non

Formulaire de consentement pour la collecte et l’utilisation de renseignements personnels

Je soussignée(e), , donne par la présente mon consentement à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par Centre dentaire Laflamme dans le but de me fournir des services dentaires.

Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont mes renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockés et protégés.

Je reconnais avoir reçu des informations sur mes droits relatifs à mes renseignements personnels.

Les informations précédentes se retrouvent dans la politique de confidentialité de Centre dentaire Laflamme.

Je comprends que le consentement est valide tant que je suis patient de Centre dentaire Laflamme et que je peux retirer mon consentement à la collecte et à l’utilisation de mes renseignements personnels à tout moment selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité de Centre dentaire Laflamme. Cependant, cela pourrait empêcher Centre dentaire Laflamme de me fournir des services dentaires.

J’ai lu et compris les informations ci-dessus et consens volontairement à la collecte et à l’utilisation de mes renseignements personnels telle que décrite.

Date :

Signature du patient ou du responsable

Effacer la signature

Vous devez signer le questionnaire

Si le patient est un mineur de moins de 14 ans : le titulaire de l’autorité parentale (incluant le parent) ou le tuteur doit signer. Si le patient est un mineur de 14 ans ou plus : le mineur lui-même peut signer, ou bien le titulaire de l’autorité parentale (incluant le parent) ou le tuteur.

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

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